Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 75 SGB 5, § 106a SGB 5, §§ 83 SGG, § 85 Abs 3 SGG, § 45 BMV-Ä

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Honorarberichtigung aufgrund einer vollzogenen zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen eines kassenärtzlichen Allgemeinmediziners; Berechnung der Durchschnittszeit für die Tätigkeiten eines Allgemeinarztes i.R.e. Honorarabrechnungsprüfung unter ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 2011, 598 (Ls.)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.;… BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

  Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO., Rdnr. 24 ff.;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).

  Für eine Anhörung reicht die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

  Als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals genügt bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

• LSG Hessen, 10.11.2009 - L 4 KA 70/09

  Vertragsärztliche Versorgung - Klage gegen Honoraränderungsbescheide - keine …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Für eine Anhörung reicht die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

  Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 03110 bis 03112 mit der Ziffer 03120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 7/10 -).

 
• SG Marburg, 02.07.2009 - S 12 KA 235/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Begründung des Honorarberichtigungsbescheides bei …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Die Kammer gibt ihre im Beschluss vom 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - noch anders vertretene Rechtsauffassung im Hinblick auf die zweitinstanzliche Entscheidungspraxis auf.

  Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 03110 bis 03112 mit der Ziffer 03120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 7/10 -).

• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Aus der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - folge, dass ihn die einseitige Sichtweise der Beklagten nicht entgegen gehalten werden könne.
• BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10 und BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 = BSGE 98, 169 = GesR 2007, 461 = USK 2007-35 = ZMGR 2008, 144, juris Rdnr. 16 m. w. N.).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 57/94

  Honorarbegrenzung für den Fall des vorzeitigen Abschlusses einer …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10 und BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 = BSGE 98, 169 = GesR 2007, 461 = USK 2007-35 = ZMGR 2008, 144, juris Rdnr. 16 m. w. N.).
• SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 455/10

  Kassenärztliche Vereinigung - Job-Sharing-Praxis - Beendigung nach dem ersten …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Im Übrigen ist nach der Rechtsprechung der Kammer eine Kassenärztliche Vereinigung nicht berechtigt, in ihrem Honorarverteilungsmaßstab die nach Bundesrecht geltende Ausschlussfrist von vier Jahren für sachlich-rechnerische Berichtigungen auf zwei Jahre zu verkürzen (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 455/10 -).
• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Darin führte sie aus, bei der Umsetzung der Honorarberichtigung sei die Rechtssprechung des Bundessozialgerichts zur Garantiefunktion der Sammelerklärung zu beachten (BSG, Urteil v. 17.09.1997, Az.: 6 RKa 86/95).
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 250/10

  Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 = Breith 1999, 659 = USK 98163, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m.w.N.).
• LSG Berlin-Brandenburg, 10.10.2007 - L 7 KA 56/03

  Plausibilitätsprüfung; Falschabrechnung; Tagesprofile; Honorarkürzung; …
• SG Marburg, 13.01.2010 - S 12 KA 238/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Bewertung der Nebeneinanderabrechnung von …
• SG Marburg, 04.06.2008 - S 12 KA 528/07

  Kassenärztliche Vereinigung - Plausibilitätsprüfung - Anrechnung von …

• SG Dortmund, 31.10.2011 - S 16 KA 52/09
  In der anschließenden Anmerkung heißt es: "Bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Nrn. 03110 bis 03112 und 03120 ist eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr. 03120." Die Verbindlichkeit dieser Anmerkung lässt sich nicht ernsthaft in Frage stellen; denn sie ist Bestandteil des vom Bewertungsausschuss verabschiedeten EBM (vgl. Sozialgericht - SG - Marburg, Urteil vom 08.12.2010, Az: S 12 KA 250/10).

  Insoweit ist die Beklagte berechtigt, im Rahmen ihres Schätzungsermessens den Leistungsanteil abzuschöpfen, der auf Leistungen jenseits der zeitlichen Grenze von 12 Stunden pro Tag bzw. 780 Stunden pro Quartal entfällt (vgl. SG Marburg, Urteil vom 08.12.2010, Az: S 12 KA 250/10).

  Diese Argumentation trägt schon deshalb nicht, weil in ihrer Konsequenz die vorstehend begründete Befugnis der Beklagten "ausgehebelt" würde, Honorarbescheide bis zu vier Jahren nach deren Erlass noch zu korrigieren (vgl. SG Marburg, Urteil vom 08.12.2010, Az: S 12 KA 250/10).

• SG München, 21.07.2017 - S 38 KA 1012/15

  Auslegung von Gebührenordnungspositionen

  Diese Auffassung habe auch das Sozialgericht Marburg in mehreren Entscheidungen (vgl. Urteil vom 08.12.2010, Az. S 12 KA 250/10; Urteil vom 30.01.2013, Az. S 12 KA 170/11) vertreten.

  Soweit die Klägerseite auf Entscheidungen des Sozialgerichts Marburg (Urteil vom 08.12.2010, Az. S 12 KA 250/10; Urteil vom 30.01.2013, A.z S 12 KA 170/11) hinweist, wonach es bei zeitlichen Vorgaben keinen Auslegungs- und Interpretationsspielraum gebe, lassen sich die dort streitgegenständlichen Sachverhalte (dort: Tagesprofile im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung) nicht auf die streitgegenständlichen Sachverhalte übertragen.

• SG Marburg, 14.05.2014 - S 12 KA 601/13

  Überprüfung vertragsärztlicher Honorarforderungen anhand von Tagesprofilen

  Die Kammer hat bereits mehrfach über vergleichbare Sachverhalte entschieden, so mit Urteilen vom 08.05.2013 - S 12 KA 171/12 - Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 30/13 -, vom 08.12.2010 - S 12 KA 250/10 -, vom 08.12.2010 - S 12 KA 248/10 - und vom 08.12.2010 - S 12 KA 229/09 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 2/11 - sowie mit Gerichtsbescheiden vom 31.01.2014 - S 12 KA 85/13 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 26/14 -, vom 22.01.2014 - S 12 KA 327/13 -, vom 24.05.2013 - S 12 KA 804/11 -, vom 28.03.2013 - S 12 KA 281/12 - Berufung - L 4 KA 20/13 - in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG Hessen am 02.04.2014 zurückgenommen, vom 04.01.2012 - S 12 KA 621/10 -, vom 31.10.2011 - S 12 KA 909/10 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 25.07.2012 - L 4 KA 64/11 - und vom 08.12.2010 - S 12 KA 250/10 -.